各县（市）区卫健局，辖区各级医疗卫生机构：

为进一步规范银川市危重孕产妇和新生儿救治与转诊工作，切实保障母婴安全，根据卫生计生委《关于危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南》（国卫办妇幼发〔2017〕40号）、《关于加强母婴安全保障工作的通知》（国卫妇幼发〔2017〕42号）、《自治区卫生计生委关于进一步加强母婴安全保障工作的通知》（宁卫计发〔2017〕333号）要求，结合银川市实际，制定《银川市危重孕产妇和新生儿转诊与救治工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

           银川市卫生健康委员会

            2023年11月30日

银川市危重孕产妇和新生儿救治与转诊工作方案

为进一步规范银川市危重孕产妇和新生儿救治与转诊工作，切实保障母婴安全，结合银川市工作实际，制定本方案。

一、工作目标

健全全市危重孕产妇和新生儿救治网络，构建上下联动、应对有序、转运高效、管理规范的危急重症孕产妇和新生儿转诊与救治绿色通道，力争全市孕产妇和婴儿死亡率稳控在12.5/10万和3‰以下。

二、工作内容

    （一）加强组织领导，健全救治网络

    为切实加强全市危重孕产妇和新生儿救治工作的组织管理，压实首诊负责、动态评估、分级管理、追踪随访、应急救治和高效转运等各环节责任，提高危重孕产妇和新生儿救治工作质效，保障危重孕产妇和新生儿获得及时有效救治，构建从组织领导、医疗服务、救治保障和质控管理的组织管理服务网络。

1.银川市危重孕产妇和新生儿救治工作领导小组

    成立由银川市卫健委主任任组长，分管副主任任副组长，人口发展和妇幼健康科、医政与中医药科、基层卫生与老龄健康科等科室负责人、各县（市）区卫健局局长和市属医疗卫生单位分管领导为成员的救治工作领导小组，负责组织和协调全市危重孕产妇和新生儿的救治工作。领导小组下设办公室，办公室设在人口发展和妇幼健康科，负责日常工作，起草危重孕产妇和新生儿救治工作相关政策文件，协调推进危重孕产妇和新生儿急诊、会诊、转诊、救治、随访等各项工作任务落实，做好信息收集和报送；组织专家讨论危重孕产妇与新生儿死亡病例；承办领导小组交办的其他工作。小组人员因工作变动需要调整的，由接任者承担，不另行发文。（见附件1）

    2.危重孕产妇和新生儿临床救治专家组

由市第一人民医院、市妇幼保健院等市属医疗机构的妇产科、新生儿科、内科、外科、麻醉科、检验科等学科的专家组成，具体负责指导全市危重孕产妇和新生儿临床救治，组织开展会诊和评估，对危重孕产妇和新生儿提出救治指导意见；参与危重孕产妇和新生儿的临床救治工作，组织危重孕产妇死亡现场调查和病例讨论工作，组织参与危重孕产妇和新生儿临床救治培训工作，完成领导小组及其办公室交办的其他工作等。（见附件2）

3.母婴安全管理办公室

辖区各级具备助产技术服务资质并开展助产业务的医疗保健机构，均须设立院内母婴安全管理办公室，负责院内产科和新生儿科质量安全管理，组织开展业务培训，制定必要的考核细则，监督母婴安全十二项核心制度落实；建立院内危重孕产妇和新生儿急救小组，收集报告本院急诊、重症监护室等产科以外的其他科室收治的危重孕产妇救治信息和死亡信息，协调建立完善危重孕产妇和新生儿救治与转诊机制，制定工作预案。

4.危重孕产妇和新生儿救治中心

银川市辖区现有区、市、县三级危重孕产妇救治中心共6家，危重新生儿救治中心共8家，实行各级危重孕产妇和新生儿救治中心分片指导和包抓责任制。按照区级责任片区划分，宁夏医科大学总医院负责指导包抓银川市的危重症救治工作。根据银川市辖区实际，分片划定各孕产妇和新生儿危重救治责任片区。（见附件3）

银川市第一人民医院为市级危重救治中心，负责指导包抓辖区两县一市危重救治工作，同时作为兴庆区挂靠的危重救治中心，承担兴庆区辖区的危重孕产妇和新生儿救治任务；自治区人民医院为区级危重救治中心，其总院和西夏区分院分别作为金凤区和西夏区挂靠的危重救治中心，承担金凤区和西夏区辖区内的危重孕产妇和新生儿救治任务；永宁县人民医院、贺兰县人民医院、灵武市人民医院为县级危重孕产妇和新生儿救治中心，承担县域内的危重孕产妇和新生儿救治任务。

各级救治中心遵循就急就近就便原则，根据实际工作需要不限于以上区域划分责任，绝不允许推诿和拒收需要紧急救治的危重孕产妇和新生儿。各级卫生行政部门对辖区危重救治中心运行情况实行年度动态管理、动态评估、动态调整。各级危重救治中心应按照《危重孕产妇和新生儿救治中心建设指南》要求，加强人员、设备、基础设施的配备保障和必要的经费投入，由产科牵头成立产科、新生儿科、内科、外科、重症医学科等多学科专家组成的危重孕产妇和新生儿临床救治团队。

    5.产科和新生儿科质量控制中心

银川市妇幼保健院和银川市第一人民医院分别作为银川市产科和新生儿科质量控制中心，具体负责制定质量控制规范和质量安全考核指标体系，对各助产机构产科和新生儿科病区每年开展不少于2次的质量核查，进行总结、分析并通报，负责组织专家团队开展死亡现场调查和分析报告会，并做好检查、监督、整改和评价工作。每年1月15日前向银川市卫健委提交上年度工作报告。

6.医疗质量管理工作小组

    各助产机构落实《医疗质量管理办法》，在产科、儿科分别成立医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常质量管理工作。每月对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施，对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、诊疗常规和指南的培训，每年开展不少于2次的医疗质量安全案例警示教育。每年12月30日前向市级产科和新生儿科质控中心提交质量管理工作报告。

    （二）明确管理职能，落实职责分工

    1.卫生健康行政部门

    市、县卫健委（局）负责制定本辖区危重孕产妇和新生儿救治与转诊工作方案，建立完善工作网络，组织、协调辖区内高危孕产妇和新生儿救治与转诊。定期组织孕产妇安全管理评审、新生儿安全管理评审和急危重症孕产妇抢救病案讨论会，督查救治转诊网络运行情况。

    2.危重孕产妇和新生儿救治中心

各级危重救治中心，按照分片包干职责承担辖区危重孕产妇和新生儿的会诊、接诊和救治任务，积极收治下级医院转诊的危重孕产妇和新生儿，定期派员下沉到基层医疗机构开展技术指导和继续教育，或通过云上妇幼远程诊疗平台开展指导培训和会诊，带动基层危重孕产妇和新生儿管理水平和抢救能力提升。

    3.妇幼保健机构

    （1）市、县两级妇幼保健机构在本级卫健（委）局的领导下，负责辖区内孕产妇和新生儿健康管理工作，加强对公立医院、基层医疗卫生机构和民营医院开展的妇幼公共卫生服务指导、培训和考核力度。定期对辖区各类医疗卫生机构的孕产妇妊娠风险筛查评估和管理工作进行技术指导和质量控制评价，督促各级医疗保健机构落实高危孕产妇专案管理及跟踪随访工作；定期上报相关报表至辖区卫健委（局）领导小组办公室。

    （2）收集掌握辖区内医疗保健机构上报的高危孕产妇情况，牵头成立专门的医疗和保健技术专家团队，对辖区助产机构评估管理的高危孕妇的动态追踪、保健服务，医疗救治情况进行监督管理，加强对基层医疗卫生机构业务指导和技术支持，为卫生行政部门提出监护、会诊、转诊和处置意见。

    （3）跟踪高危孕产妇的专案管理和救治情况。县级妇幼保健机构负责追踪落实孕产妇按照分级诊疗原则进行诊治和住院分娩，市级妇幼保健机构负责会同辖区对评估为红色的孕产妇的追踪管理，并指导县（市）区妇幼保健机构做好橙色及以下孕产妇的追踪管理。定期收集高危孕产妇和新生儿救治病案记录，及时整理归档保存并为孕产妇安全评审、新生儿安全评审和急危重症孕产妇和新生儿抢救病案讨论会提供典型病案。

（4）定期组织开展辖区母婴安全季度工作例会，分析研判和通报辖区母婴安全形势，对母婴安全风险预警管理。每年组织开展针对提升妇幼保健能力的培训不少于两次，按季度组织开展辖区医疗机构母婴安全管理工作督导考核，组织开展孕产妇和新生儿安全管理评审工作，对辖区危重孕产妇和新生儿保健管理和医疗救治提出优化建议和工作要求。

4.各级助产机构

（1）各级助产机构要按照《自治区孕产妇妊娠风险评估与管理工作实施方案》及《进一步加强高危孕产妇管理的通知》要求，建立完善的妇幼保健医疗质量控制体系，严格落实医疗核心制度，强化环节监控和质控检查，严格执行分级诊疗制度，开展与职责和能力相适应的妊娠风险筛查、风险评估和风险管理工作，及时发现和干预影响妊娠的风险因素，防范不良妊娠结局。妊娠风险分级为“黄色”的孕产妇，由二级及以上医疗机构进行孕产期保健服务及住院分娩；妊娠风险分级为“橙色”的孕产妇，须由县级及以上危重孕产妇救治中心或三级医疗机构进行孕产期保健服务及住院分娩。妊娠风险分级为“红色”的孕产妇，应建议其尽快到区、市危重孕产妇救治中心接受评估以明确是否适宜继续妊娠，如适宜继续妊娠，由市级及以上危重孕产妇救治中心进行孕产期保健服务及住院分娩。各机构对于超出本机构诊疗能力的孕产妇，及时做好转诊服务，严禁超范围截留高危孕产妇。

（2）各级医疗保健机构在提供孕产期保健服务过程中，要对孕产妇妊娠风险进行动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和管理措施，及时识别、发现高危孕产妇，落实首诊报告制度，及时将该孕妇信息上报至辖区妇幼保健机构，并将该高危孕产妇产检信息和评估结果及时准确录入上传至自治区妇幼健康信息管理平台；按照高危孕产妇专案管理和分级诊疗制度，做到专人负责、早期干预、规范诊治、动态监管、及时转诊。

（3）各级医疗保健机构发现患有可能危及生命的疾病而不宜继续妊娠的孕妇后，将病情及诊疗意见及时上报辖区妇幼保健机构，同时录入到自治区妇幼健康信息管理平台。该孕妇信息由辖区妇幼保健机构根据属地化管理原则，督促落实该孕妇到区、市危重救治中心就诊，由医院副主任及以上医师进行评估和确诊，必要时组织专家团队会诊，对病情稳定可以继续妊娠的由专人负责严密监测，固定一名副主任医师以上级别的专家为其定期产检，并根据病情观察需要适当增加产检和随访频次；对必须终止妊娠的应充分告知孕妇本人及家属妊娠风险，及时劝告其终止妊娠，上报医院母婴安全管理办公室干预。对不遵医嘱的，在当日内上报至辖区妇幼保健机构，由辖区协同进行积极介入干预。

5.基层医疗卫生机构

负责辖区内妇幼保健工作宣传动员和育龄妇女孕情摸底、登记、管理、追踪工作，从早孕建卡、孕产期保健、产后访视各个环节，为怀孕至产后42天的妇女开展规范的孕产期保健服务，督促本辖区居住、本机构建档的孕产妇按时产检，协助助产机构对本辖区高风险孕产妇进行追踪管理、信息上报。

（三）规范救治转诊流程

1.全市各级助产机构严格按照妊娠风险评估和分级诊疗制度规范接诊，对不在本机构诊疗范围内的高危孕产妇和新生儿，及时转诊至相应诊疗范围的机构产检和分娩。如本机构诊疗的孕产妇和新生儿突发紧急危重情况，应第一时间启动院内急救网络及绿色通道，由医院产科安全管理办公室组织协调院内多学科专家团队参与救治，确因技术、设备等条件无法实施有效救治的，应按照“根据病情、就地就近”的原则，在给予有效救治措施的同时及时组织转诊。对不具备转诊条件的，应及时报告启动辖区救治网络，必要时也可直接求助对口包片的各级危重孕产妇和新生儿救治中心，请求多学科专家会诊指导、现场救治及转诊。对机构内接诊收治的特别危重的孕产妇和新生儿病情发生不良预后变化、家属放弃治疗等情况，由医院安全管理办公室按照属地化逐级上报原则，第一时间向辖区卫健行政部门报告，并将病例救治、抢救及病情进展情况形成专项报告材料逐级上报。    

2.各级危重孕产妇和新生儿救治中心接收辖区内急危重症孕产妇及新生儿时，应迅速组织院内抢救小组积极开展救治；超过自身抢救条件与能力、需要转诊的孕产妇和新生儿，应及时与上级危重孕产妇和新生儿救治中心联系转诊。转出机构应提前联系接诊机构医务处或总值班，以便其做好接诊准备工作。病人应由救护车转送，未配备救护车的医疗保健机构通过呼叫“120”预约救护车协助转运，并说明转运危重孕产妇和新生儿应予以优先转运。救护车在转送病人途中，需由转出机构熟悉病情的医生护送，携带转院记录等相关资料，护送医生应在接诊机构向接诊医生介绍完病情后方可离开。对病情危重、不能耐受转诊的高危孕产妇和新生儿，请求上级危重孕产妇救治中心电话、视频、或现场指导下就地抢救，病情稳定后再转诊，提高抢救成功率。

（四）加强高危追踪随访管理

各级医疗保健机构对院内诊疗的高危孕产妇必须指定专人追踪随访管理，同时应将每次产检信息、妊娠风险评估分级情况，及时录入妇幼健康信息平台或专科电子病历推送至居住地所在社区卫生机构，对高危孕产妇须联合基层开展入户面对面随访。成立由医疗、保健和辖区管理人员组成的专家组，由联络人牵头，分片包区开展区域内的危重症会诊、指导工作，对辖区危重孕产妇和新生儿以及妊娠风险评估“红色”孕产妇实行“一对一”指导。难以研判的，向副组长汇报，由组长组织进行会诊。对于合并其他学科症状的危重症，必要时银川市诊疗专家组组织会诊。（见附件4）

三、工作要求

    （一）各县（市）区卫健局要将保障母婴安全放在卫生健康工作的重中之重，切实加强组织领导，定期开展辖区有关医疗机构母婴安全形势会议，分析研判辖区母婴安全风险隐患，调动辖区资源全力保障危重孕产妇和新生儿救治。 

（二）各妇幼保健机构应切实发挥对辖区母婴安全的管理职责，加强对辖区内母婴安全管理工作的具体实施和业务指导、考核，协助辖区卫健部门做好母婴安全管理，及时了解掌握辖区助产机构服务情况，加强孕产妇系统管理，促进基层医疗卫生机构和助产机构的无缝衔接，督促建立全程、规范、闭环式孕产妇健康管理服务网络。

（三）各级助产机构应加强资金投入和人员设备支持，加强产科和新生儿科医师对危重孕产妇和新生儿识别、救治基本技能和新生儿复苏等相关知识和技能的培训和考核工作。定期组织开展或外派产科和新生儿科医生参加危重孕产妇和新生儿急救知识培训和应急演练考核，安排主治及以下级别的产科医生参加基层产科医师项目轮训，强化对院内夜间、节假日等医护力量薄弱时间段危重孕产妇管理，完善高风险孕产妇救治应急预案，确保救治保障能力。

四、责任追究

严格落实责任追究制，每年初市卫健委分别与各县（市）区卫健局和辖区助产机构签订《母婴安全责任书》，将孕产妇和新生儿保健管理和医疗救治责任落实情况纳入县（市）区健康银川考核和市属公立医院绩效考核、妇幼保健机构绩效考核和院长年薪制考核，对医疗机构不按要求开展高危妊娠筛查评估、未落实高危专案管理、急救“绿色通道”不畅通等违反母婴安全管理制度的行为，给予通报批评；对因责任落实不到位、管理失误和医疗责任等原因造成可避免的孕产妇和新生儿死亡，由本单位落实取消责任人和单位负责人评先评优资格等处罚措施；情形严重的由属地卫生行政部门提出处理意见，依法依规追究相关负责人的责任，必要时对机构和个人停业停职整改，延缓执业校验许可。    

附件：1.银川市危重孕产妇和新生儿救治工作领导小组

         2.银川市危重孕产妇和新生儿救治专家组成员名单

          3.银川市危重孕产妇和新生儿救治中心分片包干表

   　     4.银川市专家组分片包干指导辖区高危孕产妇和新生儿健康管理工作任务分工名单

附件1

银川市危重孕产妇和新生儿

救治工作领导小组

组  长：章玉明 银川市卫健委主任

副组长：时新花 银川市卫健委党组成员、副主任

        顾  洁 银川市妇幼保健院党委副书记、院长

陈丽君 银川市第一人民医院副院长

成  员：雷  平 银川市卫健委人口发展和妇幼健康科科长

季  楠 银川市卫健委医政与中医药科科长

李  梦 银川市卫健委基层卫生与老龄健康科科长

张  敏 兴庆区卫生健康局局长

柳彩云 金凤区卫生健康局局长

马春宁 西夏区卫生健康局局长

        辛利华 贺兰县卫生健康局局长

杨志星 永宁县卫生健康局局长

买千里 灵武市卫生健康局局长

        马  宁 银川市第二人民医院副院长

        张  波 银川市第三人民医院副院长

           王国平 银川市妇幼保健院副院长   

附件2

银川市危重孕产妇救治专家组成员名单

组  长：别   荔   银川市妇幼保健院副院长/主任医师

副组长：苏迎秋  银川市第一人民医院产科主任/主任医师

成  员：哈迎春  银川市妇幼保健院产科主任/主任医师

           沐朝阳  银川市妇幼保健院产科首席专家

           唐菊香  银川市妇幼保健院群体保健科/副主任医师

           雍敏捷  银川市妇幼保健院产科副主任/主治医师

     齐  鑫  银川市第一人民医院产科/副主任医师

     梁海梅  银川市第二人民医院产科主任/主任医师

     卢  燕  银川市第一人民医院ICU主任/主任医师

丁  磊  银川市第一人民医院急诊医学科主任/主任医师

陈  芳  银川市第一人民医院心脏诊疗中心A区主任/主任医师

任  峥  银川市第一人民医院检验科主任/主任医师

谢晓敏  银川市第一人民医院内分泌科主任/主任医师

陈  彤  银川市第一人民医院医学影像科主任/主任医师

           杨  桦  银川市第二人民医院内科主任/呼吸科主任/主任医师

           李春生  银川市第二人民医院手术麻醉科主任/主任医师

银川市危重新生儿救治专家组成员名单

组  长：陈彦香  银川市第一人民医院新生儿科主任/主任医师

副组长：罗靖侠   银川市妇幼保健院新生儿科副主任/副主任医师

成  员：朱冬庆  银川市妇幼保健院副院长/副主任医师

         杨  文  银川市第一人民医院新生儿科副主任/副主任医师

           陈少峰  银川市第一人民医院新生儿科副主任/副主任医师

田雪燕  银川市第二人民医院儿科/副主任医师

王晓丽  银川市第二人民医院儿科主任儿科主任/主治医师

季立洪  银川市第三人民医院儿科主任/主任医师

汪际英  银川市妇幼保健院儿童保健科副主任/主任医师

何建平  银川市妇幼保健院新生儿科副主任/副主任医师

王永明  银川市妇幼保健院新生儿科/副主任医师

附件3

银川市危重孕产妇和新生儿救治中心分片包干救治表

附件4

银川市专家组分片包干指导辖区孕产妇和新生儿健康管理工作任务分工名单

兴庆区、永宁县

联络人：

姜文娟  兴庆区妇幼保健计划生育服务中心主任

王卉敏  永宁县妇幼保健计划生育服务中心主任

医疗救治：

苏迎秋  银川市第一人民医院产科主任/主任医师

陈彦香  银川市第一人民医院新生儿科/主任医师

保健指导：

齐  鑫  银川市第一人民医院产科/副主任医师

季立洪  银川市第三人民医院儿科主任/主任医师

追踪管理：

姜文娟  兴庆区妇幼保健计划生育服务中心主任

王卉敏  永宁县妇幼保健计划生育服务中心主任

崔  琪  银川市妇幼保健院群体保健科副科长

金凤区、灵武市

联络人：

马  静  金凤区妇幼保健计划生育服务中心主任  

陈玉宏  灵武市妇幼保健计划生育服务中心副主任

医疗救治：

别   荔   银川市妇幼保健院副院长/主任医师

罗靖侠   银川市妇幼保健院新生儿科副主任/副主任医师

保健指导：

梁海梅  银川市第二人民医院产科主任/主任医师

田雪燕  银川市第二人民医院儿科/副主任医师

追踪管理：

马  静  金凤区妇幼保健计划生育服务中心主任  

陈玉宏  灵武市妇幼保健计划生育服务中心副主任

唐菊香  银川市妇幼保健院群体保健科副主任医师

西夏区、贺兰县

联络人：

李亚毅  西夏区妇幼保健计划生育服务中心主任  

杨  挺  贺兰县妇幼保健计划生育服务中心副主任

医疗救治：

哈迎春  银川市妇幼保健院产科主任/主任医师

何建平  银川市妇幼保健院新生儿科副主任/副主任医师

保健指导：

雍敏捷  银川市妇幼保健院产科副主任/主治医师

汪际英  银川市妇幼保健院儿童保健科副主任/主任医师

追踪管理：

李亚毅  西夏区妇幼保健计划生育服务中心主任  

杨  挺  贺兰县妇幼保健计划生育服务中心副主任

湘  宁  银川市妇幼保健院群体保健科主治医师