银卫健通〔2020〕42号

各县（市）区卫生健康局：

现将《银川市做好建档立卡失能贫困老年人照护工作的实施方案》印发给你们，请结合本地实际，认真抓好贯彻落实。

                               银川市卫生健康委员会

                                  2020年8月11日

    （此件公开发布）

银川市做好建档立卡失能贫困老年人

照护工作的实施方案

为切实做好我市建档立卡失能贫困老年人信息核查和照护工作，确保每一位失能老年人基本生活有保障、长期照护有安排。根据自治区卫生健康委、老龄办《关于做好建档立卡失能贫因老年人照护工作的通知》(宁老龄办发(2020)2号)精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目的意义

建档立卡失能贫困老年人（以下简称失能贫困老年人）是因病致贫和因病返贫的高风险人群，是脱贫攻坚的困中之困、难中之难。今年是全面建成小康社会收官之年，做好失能贫困老年人的照护工作，降低其因病致贫和因病返贫风险，对于打赢脱贫攻坚战，确保与全国同步全面建成小康社会具有重要意义。认真落实中央和自治区关于脱贫攻坚和做好建档立卡失能贫困老年人工作的部署要求，加大工作力度、丰富设施供给、提升服务水平，加快推进建档立卡失能贫困老年人小康进程，逐步构建供给多元、政策衔接、运行规范、与经济社会发展水平相适应的照护制度，不断满足建档立卡失能贫困老年人多层次多元化照护服务需求。

二、主要任务

（一）组织开展失能贫困老年人的信息核查工作。各县（市）区要以全国健康扶贫动态管理系统中的失能高风险贫困老年人个案信息为参考，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的《老年人生活自理能力评估表》（见附件3）标准，以县（市）区为单位成立由综合医院牵头、社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院及村卫生室医务工作人员组成的核查小组，深入社区、乡镇，逐人逐户核实核准本地失能贫困老年人基本信息、健康状况、患病诊疗、医疗服务需求、家庭医生签约和履约情况等，重点对老人的失能状况进行评估，评估后建立工作台帐，并将核实结果及家庭医生签约服务和照护工作开展情况上报至全国健康扶贫动态管理系统（https://www.jkfpsj.cn）。相关经费从基本公共卫生服务项目经费列支。

（二）认真做好建档立卡失能贫困老年人健康管理和照护工作。在对建档立卡失能贫困老年人健康状况核实核准后，各县（市）区卫生健康局要根据建档立卡失能贫困老年人实际健康状况和需求开展相应服务。

一是提供医疗服务。每个乡镇卫生院至少有1名合格的执业（助理）医师或全科医师、每个村卫生室至少有1名合格的乡村医生或执业（助理）医师能够为建档立卡失能贫困老年人提供常见病、多发病的诊治。如排查建档立卡失能贫困老年人过程中，发现存在大病集中救治及疫情影响可能存在返贫致贫的老年人，及时采取转诊、救治措施，确保应治尽治，不落一人。同时摸排、掌握此类人群是否存在受疫情影响出现致贫返贫风险情况，对接健康扶贫保障政策，杜绝因病致贫返贫问题出现。

二是开展基本公共卫生服务。按照国家卫健委《关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2020〕9号）要求，切实做好老年人健康管理项目，克服疫情影响，确保失能贫困老年人及时获得生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导服务，改善失能老年人的生活质量。积极开展医养结合服务，每年对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6个方面。同时，可通过家庭病床、巡诊等方式，为失能贫困老年人提供医疗卫生服务。

三是开展家庭医生签约服务。各县（市）区卫健局要加大老年人家庭医生签约和服务的力度，及时组织对本辖区家庭医生签约服务管理中存在的签约不及时、未完成全覆盖、签约服务不到位等问题进行梳理和排查，尤其是新移民两地管等问题，防止出现漏统漏项漏扶漏管现象，实现应签尽签，主动开展预约和上门服务。要积极利用互联网+医疗健康”优质医疗资源实行电子化家庭医生签约，将二级以上专科医生和互联网医疗资源纳入家庭医生团队，把全科与专科相衔接，积极探索提供包括健康咨询、健康评估、健康行为干预、家庭护理、家庭用药指导等多层次、多类型个性化服务。重点强化对患有高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍以及其他慢性病失能贫困老年人的签约管理，努力解决老年人看病就医难题。

四是开展长期照护服务。各县（市）区卫生健康局要用好属地管理医院资源，加强对居家失能贫困老年人照护者的技能培训，提高照护水平，减少和推迟老年人功能丧失。各县（市）区民政局和卫生健康局要加快推进敬老院增加失能人员照护单元、乡镇卫生院增加护理床位和乡镇医养结合服务设施建设。探索开展“医养一体、两院融合、三中心合一”工作，实现乡镇卫生院与敬老院、养老院、幸福院融合，城市社区卫生服务中心（站）与日间照料中心、康复中心合一的一体服务模式，增强长期照护服务能力，为有意愿或不具备家庭照护条件的失能贫困老年人提供集中长期照护服务。

（二）全面做好失能贫困老年人的协调保障工作。各县（市）区卫生健康局要充分发挥组织协调作用，根据老年人失能评估结果及时与民政、残联、人社、医保局等部门联系沟通，进一步核实老年人的社会保障、社会救助、社会福利、医疗救助和临时救助等政策的落实情况。在社会救助方面，要将符合低保政策的失能贫困老年人全部纳入农村低保范围，不漏一户、不落一人，做到应保尽保；将属于农村特困人员的失能贫困老年人全部纳入特困救助供养范围，做到应养尽养；为符合条件的失能贫困老年人提供临时救助或困难生活津贴、服务补贴，做到应救尽救。为有集中供养意愿的失能贫困老年人提供集中供养服务，为分散供养的失能贫困老年人提供照料服务。在医疗救助方面，要落实基本医保、大病保险、医疗救助等政策制度，切实减轻失能贫困老年人的医疗费用负担。要严格控制社会救助标准和医疗救助保障范围，既不拔高标准，也不降低标准，避免贫困老年人之间盲目攀比，确保把好事办好，促进社会和谐稳定。

（三）积极开展失能贫困老年人的监测预警工作。要正确把握当前形势任务,将失能贫困老年人照护工作抓实抓细。把健康扶贫“四查四补”与失能贫困老年人照护工作相结合，要以防“漏管”为重点健全监测预警机制,主动重点摸排老年人中的失能人群，并与辖区扶贫、民政部门确认是否纳入管理，做到应管尽管。失能贫困老年人纳入管理后，各县（市）区卫生健康局要利用健康扶贫动态管理系统对其基本生活、医疗保障、长期照护等情况以及因病致贫返贫风险进行动态监测，确保每一位失能贫困老年人都能得到基本照护服务，不因失能致贫返贫，巩固脱贫攻坚成果。

四、进度安排

（一）明确工作任务（2020年8月1日-10日）。建立银川市级建档立卡失能贫困老年人照护工作领导小组和专家技术指导组，制定工作实施方案。各县（市）区要建立县级领导小组和专家技术指导组，明确职责，按照要求组建核查小组，并根据健康扶贫动态管理系统数据分解至各相关单位任务。

（二）精准比对核查信息（2020年8月10日-31日）。各县（市）区对照大数据研判的高风险失能贫困老年人个案信息，组织开展个案信息核查，核实核准失能老年人基本信息和健康信息，以及是否属于失能老年人，是否享受社会、医疗、医保等救助政策。

（三）做好照护服务工作 （2020年9月起）。做好对失能贫困老年人的社会救助和医疗救助，开展基本公共卫生、家庭医生签约、长期照护等服务，加强因病致贫返贫监测预警，做到基本生活有保障、长期照护有安排。

五、有关要求

（一）高度重视，加强组织领导。为做好此项工作银川市建立建档立卡失能贫困老年人照护工作领导小组，领导小组负责全市建档立卡失能贫困老年人照护工作统筹安排、方案制定、组织协调、定期督查，并指导县区做好组建核查小组、业务培训、开展建档立卡失能贫困老年人健康管理与照护等工作。领导小组办公室设在银川市卫生健康委基层卫生与老龄健康科，负责本次建档立卡失能贫困老年人照护日常行政工作，制定市级工作方案，组织各县（市）区卫生健康局和基层医疗卫生机构认真落实各项任务，不定期开展督导检查，并做好相关数据的汇总上报工作；医政与中医药科协助基层卫生与老龄健康科组建市级专家组开展技术指导工作。各县（市）区要从决胜全面建成小康社会、决战脱贫攻坚的高度出发，加强对失能贫困老年人照护工作的组织领导，列入重要议事日程。辖区卫生健康局要结合实际情况制定本地工作方案，开展核查、失能评估、健康管理、照护等业务培训，按照时间节点有序推进工作落实，并将进展情况及时上报。

（二）积极协调，强化政策保障。各县（市）区卫生健康局要积极协调当地扶贫、民政、财政、医保等部门，将失能贫困老年人照护工作纳入扶贫工作统一部署，保障工作经费。各县（市）区要统筹工作安排，强化政策宣讲引导，加强经费使用管理，加大失能贫困老年人照护工作力度，确保现有的各项政策落实到位。

（三）常态服务，加大动态管理。要建立失能贫困老年人照护工作机制，提供常态化照护服务。此次失能贫困老年人信息核查工作与第三季度家庭医生签约服务相融合，一并开展，对核查中发现未签约的贫困老年人现场补签。建立家庭医生与贫困老年人联系制度，加强居家老年人和入住机构老年人联系，对有需求的贫困老年人及时提供健康服务。以常态化服务为基础，形成本县（市）区失能贫困老年人数据库，动态管理失能贫困老年人照护信息。

（四）把握进度，严守工作纪律。要按照工作进度要求，按时完成各项工作任务。2020年9月上旬，各县（市）区要向银川市卫生健康委基层与老龄健康科报送阶段性工作总结。坚决防止失能贫困老年人信息核查和照护工作中的形式主义和弄虚作假行为，把好事办好。要注重信息安全，防止失能贫困老年人个人信息泄露。各县（市）区要明确联系人（管理员）并主动对接，按时完成数据提取、核查工作。

附件1

银川市建档立卡失能贫困老年人

照护工作领导小组成员名单

为切实做好我市建档立卡失能贫困老年人信息核查和照护工作，确保每一位失能老年人基本生活有保障、长期照护有安排，成立银川市建档立卡失能贫困老年人照护工作领导小组。

组  长：马晓飞   银川市卫生健康委员会主任

副组长：李继跃   银川市卫生健康委员会副主任

        赵向华   银川市卫生健康委员会副主任

成  员：庞文兵   兴庆区卫生健康局局长

        汪生平   金凤区卫生健康局局长

        马富琴   西夏区卫生健康局局长

        年晓华   灵武市卫生健康局局长

        李淑娟   永宁县卫生健康局局长

        时新华   贺兰县卫生健康局局长

        刘芸莉   医政与中医药科科长

熊文涓   基层卫生与老龄健康科科长

附件2

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ³19分者为不能自理。

附件3:

全国健康扶贫管理系统失能贫困老年人

管理功能使用说明

一、登陆系统

系统地址:https://www.jkfpsj.cn.推荐使用火狐浏览器登陆访问系统，系统每日开放访问应用时间是早7点到晚23点。系统设置了登陆无操作超时强制退出机制，超过20分钟系统无交互操作会被强制退出，退出后需要重新登陆系统。

工作人员按要求登陆全国健康扶贫动态管理系统系统，完成贫困老年人信息管理工作。登陆界面选择所在省份，输入用户名、密码、验证码，点击登陆。县、乡、村三级健康扶贫同志可以利用前期已有账户密码登陆系统查看使用失能贫困老年人功能模块内容，无需重新配置账户。

二、数据查询

登陆系统后，可以看到健康扶贫动态系统对于贫困老年人有单独的分类监测和统计功能，点击“重点人群”模块中“贫困老年人管理”下的贫困老年人，可以查询到账户权限登记地域范围内的60岁(含)以上的建档立卡老年人信息。点击页面列表中贫困老年人在右侧的“人员信息”按键，可以在弹出页面查阅到该名老人的基本信息档案(这部分信息由国务院扶贫办做基础数据维护，其中健康扶贫患病分类救治信息由当地卫健部门同志进行信息维护)，信息包括居住地、证件信息、文化程度、劳动技能与患病分类救治信息等。“贫困老年人”栏目查询列表上方，可以通过设置的快速查询条件检索目前贫困老年人数据， 包括如下关键查询条件:

    ●姓名、性别、民族、证件号码;

    ●核实分类、疾病信息、三个一批分类:

    ●是否为五保特困家庭、独居独户老年人;

    ●是否为已核准评估为失能老人

    ●是否为大数据评估为失能高风险老年人。

    选择如上条件后，点击查询可以查询到符合查询条件要求的人员名单。

    勾选该页面上方的“大数据研判失能高风险老年人”然后点击查询，页面可以显示系统前期通过大数据研判的失能高风险老年人列表。县级及以下行政区划可以将老年人有关数据下载导出。

    三、核实核准

    点击贫困老年人的“人员信息”页面，可以在该页面找到完成失能评估，选择页面中的“失能评估操作”进行点击。弹出页面首先给出三种问询，第一种是使用非国家基本公共卫生项目评估标准，评估为失能;第二种是使用非国家基本公共卫生项目评估标准，评估为自理:第三种是使用国家基本公共卫生项目评估标准，开始评估。请选择第三种选项即使用国家基本公共卫生项目评估标准评估。页面会自动显现《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》老年人健康管理服务规范“老年人生活自理能力评估表”中相关内容，并进行五个问题的单选评估。五个问题单选结束后评估结果可以马上查看，同时所有已提交评估结果后续均可以打开进行修改调整，系统目前不锁定任何失能老人的评估结果。

    四、上传管理服务信息

    通过系统直接填报选择和通过问卷评估为失能的贫困老年人，系统页面会继续出现选填工作要求，即该名失能老年人是否享受如下政策:
    照护服务情况:集中供养 (是/否) (定义:)

    居家照护(是/否) (定义:)

    照护措施落实情况: (是/否) (定义:)

    年内享受临时救助次数: (填写数字)

    五、信息安全

    要按照“谁使用、谁负责”的原则，妥善保管账户、密码，尤其是导出的建档立卡人员名单数据文件时要特别注意，务必加强信息安全保障和个人隐私保护，务必不要随意在互联网上转发涉及到贫困老年人个人信息的电子文件表格，避免贫困老年人的名册目录非授权泄露。